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Renouvellement
des cartes de membres
FORMULAIRE D'ADHÉSION
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Nom : |
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Prénom : |
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| Société (s'il y a lieu) |
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Date de naissance : |
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Numéro de rue et rue : |
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Ville : |
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Province : |
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Code postal : |
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Téléphone (résidence) : |
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Téléphone (bureau) : |
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Télécopieur : |
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Courriel : |
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Je
désire adhérer à
l'Association
des Porteurs de Défibrillateurs Implantables du Québec |
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Membre porteur : |
r |
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Membre bienfaiteur : |
r |
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Membre porteur : nom de l'hôpital où l'implantation a eu
lieu :
______________________________________________________________________________
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Le nom du fabricant de votre appareil :
______________________________________________________________________________
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Ci-inclus, chèque de 20 $
à l'ordre de Apodiq
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r |
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Je désire
faire un don à l'Association des Porteurs de Défibrillateurs
Implantables du Québec
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r |
| Ci-inclus, un
chèque au montant de: |
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Imprimez et postez
à :
Apodiq
C.P. 75141
Québec, Qc, G1Y 3C6
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